入退院共通連携シート
栃木県看護協会・とちぎケアマネジャー協会・栃木県医療社会事業協会の事業にご支援をいただきましてありがとうございます。平成25年より、3協会にて協議をかさね、入退院共通連携シートを作成、周知等をしてきました。入退院共通連携シート(在宅・施設→医療機関)は、平成28年に作成し、平成29年に内容の一部を変更し、多くの方にご活用をいただいておりました。このたび、診療報酬改定に伴い、国から出された様式に基づき、一部改訂をいたしましたので、ご報告いたします。
今後は、入退院共通連携シート(在宅・施設→医療機関)Ver.3 をご活用いただけますようお願い申し上げます。修正内容は下記となりますので、ご確認ください。
≪変更・追加項目≫
〇入院日の追加
〇虐待の可能性の有無
〇家屋状況(国の様式と同じ)
〇入院前の介護サービスの利用状況
( )戸建て、集合住宅
〇在宅生活に必要な条件
( )階建て 居室( )階(ケアマネジャーとしての意見)
エレベーター(有・無)
〇障害者認定の有無
認定(なし・あり)
身体( )級
精神( )級
知的( )級
入退院共通連携シート作成委員会
お問い合わせ先:公益社団法人 栃木県看護協会
在宅支援課e-mail: このメールアドレスはスパムボットから保護されています。閲覧するにはJavaScriptを有効にする必要があります。
「入退院共通連携シート(在宅・施設→医療機関)ver.3」

※入退院共通連携シートは2種類ご用意しました。出来上がる書類は同じものとなります。
入力する内容・例題が、①表記されていないもの、②手書き用(印刷用)のものです。使いやすいものをご利用ください。
①入退院共通連携シート:例題未表記版(EXCEL)
②入退院共通連携シート:手書き用(PDF)
「入退院共通連携シート(医療機関→在宅・施設)ver.1」

入退院共通連携シート(EXCEL)

入退院共通連携シート
見本(PDF)

入退院共通連携シート説明(PDF)
判定基準

DESING-R(PDF)

認知症高齢者の日常生活
自立度判定基準(PDF)

障害高齢者の日常生活
自立度判定基準(PDF)